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药品不良反应/事件报告表
个人信息

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出生年月*

联系电话*

药品信息

药品名称*

用量(MBq)

用药频次(天/次)

治疗疾病*

用药开始时间*            
不良反应/事件信息

不良反应/事件发生时间

不良反应/事件发生时的症状

不良反应/事件最终结果

停药或减量后,反应/事件是否减轻或消失
再次使用药品后,是否再次出现同样反应/事件    
不良反应/事件过程描述*(包括时间、症状、处理情况、结果)

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药物警戒联系方式:025-84808661-6013  邮箱:hanjing@pet-tracer.com.cn
通讯地址:江苏省南京市江宁区龙眠大道568号生命科技小镇12号楼
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